Registrieren - Al-Rahma

تسجيل

* الاسم الأول

* اسم العائلة

* عنوان البريد الإلكتروني

تاريخ الميلاد

مكان الميلاد

الجنسية

العنوان

أسئلة صحية موجزة

هل تعرف حاليًا أي أمراض؟

Yes

إذا كانت الإجابة نعم، ما هي الأمراض؟

هل هناك حالات مرضية سابقة؟

Yes

إذا كانت الإجابة نعم، ما هي الحالات المرضية السابقة؟

معلومات إضافية

شخص الاتصال في حالة الوفاة؟

المكان المفضل للدفن؟

* *الشروط والأحكام وسياسة الخصوصية

Ich habe die Datenschutzerklärung und die AGB’s gelesen und bein damit einverstanden

تسجيل